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《传染病》,第九节 流行性脑脊髓膜炎

  流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑。是由脑膜炎双球菌惹起的化脓性脑膜炎。临床表现为发烧、头痛、吐逆、皮肤粘膜瘀点,瘀斑及颈项强直等脑膜刺干征。

  病原学

  脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属,革兰氏染色阳性,肾形,多成对陈列,或四个相联。该菌养分请求较高,用血液琼脂或巧克力培养基,在37℃、含5~10%CO2、pH7.4情况中易发育。传代16~18小时细菌发育兴旺,抗原性最强。本菌含自溶酶,如不实时接种易消融灭亡。对冰冷、枯燥较敏感,小于35℃、加温至50℃或普通的消毒剂处置者极易使其灭亡。

  依据本菌的夹膜多糖抗原的不一样,经过血凝实验将本菌分为A、B、C、D、X(1916)、Y(1889)、Z、W135(319)、29E(1892)、H、I、K和L13个血清群。以A、B、C群为多见。脑膜炎双球菌细菌素(meningocin)又可将A群分为4型,C群分为6型;B群分为11型,个中B群2型致病力最强。依据其脂多糖(CPS)将脑膜双球菌分为8个LPS免疫型,与致病干系尚不清晰。

  近20年来西欧部分国度的盛行菌群已由A群改变为B群和C群;我国的盛行菌群重要是A群,B群仅占多数。但带菌者以B、C群为主,往后能否会成为重要盛行菌群,有待于亲密察看。

  流行病学

  (一)传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开端至病发10天内具备传染性。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中,借飞沫传达。在盛行时期,一家有二人以上病发者占2~4%,但人群中鼻咽部带菌率常显着增高,偶然高达50%以上,人群带菌率超越20%时提醒有发作盛行的能够,因此带菌者作为传染源的意义更大。

  (二)传达路子 病原菌借咳嗽、喷嚏、措辞等由飞沫干脆从氛围中传达,因其在体外生涯力极弱,故经过日常用品直接传达的时机少少。密切接触、好像睡、度量、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传达本病有主要意义。

  (三)人群易感性 任何岁数均可病发,从2~3个月开端,6个月至2岁发病率最高,当前随岁数增进逐步下落。新生儿有来自母体杀菌抗体故病发少见。带菌者及病人在传染后血液中的杀菌抗体IgG、IgM、IgA降低,该抗体除对同群病原菌有杀菌作用外,对异群脑膜炎双球菌也有杀菌效能,这是因为各群细菌的外膜存在配合的蛋白质抗原。经过隐性传染取得的群特异性抗体效价较低,只能维护机体免于病发,不可避免再传染。

  (四)盛行特点 病发早年1年11月份开端,次年3、4月份达顶峰,5月份开端下落。其他时节有多数分发病例发作。因为人群免疫力下落,易感者的积聚,以往平日每3~5年呈现一次小盛行,8~10年呈现一次大盛行。盛行要素与室内运动多,氛围不流畅,太阳短少,寓居拥堵,患上呼吸道病毒感染等有关。

  中小城市以2~4岁或5~9岁发病率最高,男女发病率大抵相称。大城市病发涣散。偏远山区一旦传染源参与,常惹起点状爆发盛行,15岁以上病发者占总发病率的一半以上。一户2人或2人以上病发者亦多见。

  病发道理与病理变化

  (一)病发道理脑膜炎双球菌自鼻咽部侵入人体后,其开展进程取决于人体病原菌之间的相互作用。假如人体安康且免疫力一般,则可敏捷将病菌祛除或成为带菌者。假如机体缺少特异性杀菌抗体,或许细菌的毒力强,病菌则从鼻咽部侵入血流构成菌血症或败血症。再侵入脑脊髓膜构成化脓性脑脊髓膜炎。

  今朝以为先天性或获得性IgM缺少或增加,补体C3或C3~C9缺少易惹起病发,乃至是重复发生发火或呈暴发型,另外有人以为特异性IgA增加及其与病菌构成的免疫复合物亦是惹起病发的要素。

  过来将爆发败血症型称华一佛氏综合征(Waterhuose-Friderichsen syndrome),是因为肾上腺皮质出血和坏死惹起的急性肾上腺皮质功用衰竭而至。近些年研讨以为重要是因为脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内敏捷繁衍开释内毒素,而至微循环妨碍,而且激活凝血零碎招致DIC。同时内毒素还激活体液和细胞介导反响零碎,发作全身性施瓦黑龙江好的癫痫医院是哪家茨曼反响(Shwartzmans reaction)。肾上腺皮质出血就是满身施瓦茨曼反响的后果。微循环妨碍如发作在满身及内脏零碎,则临床表现为爆发败血症;如以脑血管毁伤为主则构成脑膜炎型;或兼而有之即所谓混合型。

  慢性败血症型及其慢性化和重复发生发火的缘由,除急性传染后杀菌抗体构成缺乏外,其补体零碎C6,C7缺点亦能够是主要缘由。

  (二)病理变化在败血症期,重要病变为血管内皮伤害,血管壁炎症、坏死和血栓构成同时有血管四周出血;皮肤、皮下组织、粘膜和浆膜等局灶性出血。

  爆发败血症死亡者尸检时,于皮肤血管内皮细胞内及腔内可见少量革兰氏阳性双球菌,皮肤及内脏血管伤害严峻而普遍,内皮细胞零落坏死,血管腔内有纤维蛋白—白细胞—血小板构成的血栓。皮肤、肺、心、胃肠道和肾上腺均有普遍出血。心肌炎和肺水肿亦常现。

  脑膜炎期的病变以软脑膜为主。晚期充血、大批浆液性排泄及局灶性小出血点。前期则有少量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗。病变重要在大脑两半球外面和颅底。因为颅底脓液稀薄及化脓性病变的干脆侵袭,可惹起脑膜粘连、惹起减轻视神经、外展神经及动眼神经、面神经、听神经等颅神经伤害。因为内毒素的毁伤使脑神经构造表层发作退行性病变。另外,炎症亦可沿着血管壁侵入脑组织,惹起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。

  在暴发型脑膜炎病例中,病变以脑组织为主,有分明充血水肿,颅内压增高。当水肿的脑组织向颅内的裂孔凸起,则构成枕骨大孔或天幕裂孔疝。

  多数患儿因为脑室膜炎,大脑导水管壅塞,致脑脊液轮回受阻而发作脑积水。

  临床表现

  潜伏期1~7日,普通2~3日。

  其病情复杂多变,轻重纷歧,普通可显示为三个临床范例即普通型,暴发型,和慢性败血症型。

  (一)普通型约占90%左右。病程可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但因为起病急、停顿快、临床常难以分别。

  1.上呼吸道感染期大多数病人并不发生任何症状。局部病人有咽喉痛苦悲伤,鼻咽粘膜充血及分泌物增加。鼻咽拭子培育常可发明病原菌,但很难确诊。

  2.败血症期 病人常无先驱症状,崛起畏寒、高热、头痛、吐逆、满身乏力。肌肉酸痛,食欲不振及神态冷淡等毒血症症状。幼儿则有哭啼喧华、烦燥不安、皮肤觉得过敏及惊厥等。多数病人有关节痛或关节炎、脾肿大常现。70%左右的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。病情严重者瘀点、瘀斑可敏捷扩展,且因血栓构成发作大片坏死。约10%的患者常在病初几日在唇周及其他部位呈现纯真疱疹。

  3.脑膜炎期 大多数败血症患者于24小时左右呈现脑膜刺干征,此期继续高热,头痛猛烈、吐逆频仍,皮肤觉得过敏、怕光、狂躁及惊厥、苏醒。血压可增高而脉搏减慢。脑膜的炎症刺干,显示为颈后痛苦悲伤,颈项强直,角弓反张,克氏征及布氏征阳性。

  婴儿发生发火多不典范,除高热、拒乳、焦躁及哭啼不安外,惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见,脑膜刺干征可缺如。前囱凸起,有助于诊断。但偶然因吐逆频仍、失水仅见前囱下陷,形成诊断难题。

  (二)暴发型多数病人起病急骤,病情阴险如不实时急救,常于24小时内乃至6小时以内危及性命,此型病死率达50%,婴幼儿可达80%。

  1.暴发型败血症(休克型) 本型多见于儿童。崛起高热、头痛、吐逆,肉体极端萎糜。常在短期内满身呈现普遍瘀点、瘀斑,且敏捷交融成大片,皮下出血,或继以大片坏死。面色苍灰,唇周及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤呈斑纹,脉搏细速,血压下落,乃至弗成测出。脑膜刺干征缺如。脑脊液大多清澈,细胞数一般或轻度添加,血培育常为阳性。

  2.暴发型脑膜脑炎亦多见于儿童。除具备严峻的中毒症状外,患者频仍惊厥敏捷堕入苏醒。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压继续降低,局部病人呈现脑疝。枕骨大孔疝时,小脑扁桃体疝入枕骨大孔内,压榨延髓,此时病人苏醒加深,瞳孔分明减少或散大,或忽大忽小,瞳孔边沿也不划一,光反应迟钝。两侧肌张力增高或强直,上肢多内旋,下肢呈舒展性强直。呼吸不规则癫痫急救的方法有哪些,或快慢深浅不匀,或停息,成为啜泣样,或摇头样呼吸,或为潮式呼吸,此类呼吸常提醒呼吸有忽然中止的能够。天幕裂孔疝压榨间脑及动眼神经,除有上述颅内压增高症外,常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩展,光反应消逝,眼球流动或外展,对侧肢体轻瘫,进而呈现呼吸衰竭。

  3.混合型 是本病最严峻的一型,病死率常高达80%,兼有二种暴发型的临床表现,常同时或前后呈现。

  诊断

  (一)流行病学材料 本病在冬春时节盛行,多见于儿童,大盛行时成人亦很多见。

  (二)临床表现 崛起高热、头痛、吐逆、皮肤粘膜瘀点、瘀斑(在病程中增加并敏捷扩展),脑膜刺干征。

  (三)实验室反省

  1.血象 白细胞总数明显增加,普通在10~30×109/L以上。中性粒细胞在80~90%以上。有DIC者,血小板增加。

  2.脑脊液反省 脑脊液在病程早期仅可压务降低、表面仍清澈,稍后则混浊似米汤样。细胞数常达1×109/L,以中性粒细胞为主。卵白明显增高,糖含量常小于400mg/L,偶然甚或为零。暴发型败血症者脊液常常清澈,细胞数、卵白、糖量亦无改动。

  对颅内压高的病人,腰穿要稳重,以避免惹起脑疝。需要时先脱水,穿刺时不宜将针芯悉数拨出,而应迟缓放出大批脑脊液作反省。作完腰后患者应平卧6~8小时,不要低头起家,以避免惹起脑疝。

  3.细菌学反省

  (1)涂片反省 包孕皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片反省。皮肤瘀点反省时,用针尖刺破瘀点上的皮肤,挤出大批血液和组织液涂于载玻片上染色后镜检,阳性率可达80%左右。脑脊液沉淀涂片阳性率为60~70%。

  (2)细菌培育:①血培育脑膜炎双球菌的阳性率较低,但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断十分主要。②脑脊液培育:将脑脊液置于无菌试管离心后,取沉淀立刻接种于巧克力琼脂培养基,同时注入葡萄糖肉汤,在5~10%CO2浓度下培育。

  4.血清学反省 是近年来展开的流脑疾速诊断办法。

  (1)测定夹膜多糖抗原的免疫学实验重要有对流免疫电泳、乳胶凝聚实验、金黄色葡萄球菌A卵白协同凝聚实验、反向主动血凝实验,酶联免疫吸附实验等用以检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。普通在病程1~3日内可呈现阳性。较细菌培育阳性率高,办法轻便、疾速、敏感、特异性强。

  判别诊断

  (一)其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有传染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发作在肺炎、中耳炎的根底上;葡萄球菌脑膜炎大多发作在葡萄球菌败血症病程中。切实的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学反省。

  (二)虚性脑膜炎某些急性传染病人有严峻毒血症时可呈现脑膜刺干征,但除脑脊液压力略高外,余均一般。

  (三)结核性脑膜炎 多有结核史。起病迟缓,伴随低热、冷汗、瘦削等症状,无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右,以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内安排12~24时有薄膜构成,薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。

  并发症与后遗症

  (一)并发症 包孕继发传染,败血症期播散至其他脏器而形成的化脓性病变和脑膜炎自身对脑及其四周构造形成的伤害。

  1.继发传染以肺炎多见,尤多见于老年与婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡及因小便潴留而惹起的尿道感染等。

  2.化脓性迁移性病变有中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。

  3.脑及其四周构造因炎症或粘连而惹起的伤害有动眼神经麻木、视神经炎、听神经及面神经伤害、肢体运动障碍、失语、大脑功用不全、癫痫、脑脓肿等。慢性病人,特别是婴幼儿,因脑室孔或蛛网膜下腔粘连和间脑膜间的桥梁静脉发作栓塞性静脉炎,可辨别发作脑积水和硬膜下积液。

  预后

  医治

  (一)普通型流脑的医治

 兰州哪家癫痫病医院好 1.普通医治 卧床歇息,坚持病室恬静、空气流通。赐与流质饮食,苏醒者宜鼻饲,并予知量输出液体,使逐日尿量在1000ml以上。亲密察看病情。坚持口腔、皮肤洁净,避免角膜溃疡构成。常常变更体位以防褥疮发作。避免呕吐物吸入。需要时给氧。

  2.对症医治 高热时可用酒精擦浴,头痛猛烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠,成人20m/次,儿童60~80mg/kg/次。或用蛰伏灵、安宁等镇静剂。

  3.病原医治 ①磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50~80%,常为首选药物。磺胺嘧啶(SD)成人逐日总量6~8g,首剂量为整日量的1/3~1/2,当前每6~8小时给药一次,同时赐与等量碳酸氢钠。关于吐逆严峻,苏醒者可用20%磺胺嘧啶钠恰当浓缩后静注或静滴,病情恶化后改成口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.1~0.15g/kg/日,分次赐与。其次,可思索选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑,疗程5日,重症恰当延伸。停药以临床症状消逝为目标,不用反复腰穿。用磺胺药时应赐与充足液体,逐日包管尿量在1200~1500ml以上,留意血尿,粒细胞增加、药物疹及其他毒性反响的发作。如菌株对磺胺敏感,患者于后1~2日体温降至一般,神态转为苏醒,脑膜刺干征于2~3日内加重而逐步消逝。如用磺胺药后普通状况和脑膜刺干征于1~2日不见恶化或减轻者,均应思索能否为耐磺胺药株惹起,停用磺胺药,改用其他抗生素,需要时反复腰穿,再次脑脊液惯例培育、作药物敏感实验。②青霉素g 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10~30%,大剂量打针使脑脊液达显著杀菌浓度。迄今未发明耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为15~20万U/kg/日,成人逐日1000~1200万U,分次静滴或肌注,疗程5~7日。青霉素G不宜作鞘内打针,因可惹起发烧、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺干征、呼吸困难、轮回衰竭等严峻反响。③氯霉素脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感,且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30~50%,剂量成人50mg/kg/日,儿童50~75mg/kg/日,分次口服、肌注或静滴。疗程3~5日。运用氯霉素应密切注意其反作用,特别对骨髓的按捺,新生儿、白叟慎用。④氨苄青霉素氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌感化,故合用于病原菌还没有明白的5岁以下患儿。剂量为200mg/kg/日,分4次口服、肌注或静推。

  流脑皮肤大片瘀斑

  (二)暴发型败血症的医治

  1.抗菌医治 大剂量青霉素钠盐静脉滴注,剂量为20~40万U/kg/日,用法同前。借以敏捷节制败血症。亦可使用氯霉素,但不宜使用磺胺。

  2.抗休克医治(参阅感染性休克)

  (1)扩大血容量

  (2)改正酸中毒 休克经常伴随酸中毒,兼并高热更为严重。酸中毒可进一步减轻血管内皮细胞伤害,使心肌膨胀力削弱及毛细胞血管扩大,使休克不容易改正。成人患者可起初增补5%碳酸氢钠200~250ml,小儿5ml/kg/次,然后依据血气剖析后果再酌情增补。

  (3)血管活性药物的使用经扩容和纠酸后,假如休克仍未改正,可使用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀,皮肤出现斑纹,眼底动脉痉挛者,应选用舒张血管药物:①山莨菪碱(654-2)10~20mg/次静推。儿童0.5~1mg/kg/次,每15~30分钟一次,直至血压上升,面色苍白,四肢转暖,眼底动脉痉挛减缓后可延长至半小时至1小时一次。若血压波动,病情恶化可改成1~4小时一次。②东莨菪碱儿童为0.01~0.02mg/kg/次静推,10~30分钟一次,减量同上。③阿托品0.03~0.05mg/kg/次(不超越2mg)以生理盐水浓缩静脉推注,每10~30分钟一次,减量同上,以上药物有抗交感胺、干脆舒张血管、波动神经细胞膜、消除支气管痉挛、增加支气管分泌物等感化,少少惹起中枢高兴症状。反作用为面红、躁动、心率放慢、尿潴留等。同时可辅以蛰伏疗法。如上述药物结果不佳时,可改用异丙肾上腺素或多巴胺,或两者结合使用。异丙肾上腺素为β-受体兴奋剂,可运用四周血管扩大,加强心肌膨胀力,添加心排挤量,改良微循环,同时扩大肾血管。原发性癫痫治疗方法是什么平日用0.2mg参加100ml葡萄糖中静滴。运用以上药物医治后,动脉痉挛有所减缓,但血压仍保持较低水平或不波动,可思索使用阿拉明20~30mg静滴或与多巴胺结合使用。

  (4)强心药物心功能不全亦是休克的缘由之一,加上少量疾速静脉补液,愈加重了心脏的负荷,可赐与疾速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙(西地兰)或毒毛旋花子甙K等。

  (5)肾上腺皮质激素 激素可加强心肌膨胀力,加重血管外周阻力,波动细胞内溶酶体膜以大剂量使用为好。氢化考地松成我逐日300~500mg,儿童5~8mg/kg,分次静滴。休克改正后敏捷减量停药。用药不得超越3日。晚期使用结果更好。

  3.抗凝医治 鉴於本病的休克及出血与血栓构成有关,凡疑有DIC,不用等候实验室反省后果,可用素医治。成人首剂1~2mg/kg,参加10%葡萄糖液内推注。依据状况每4~6小时反复一次,少数1~2次便可奏效,重者3~4次。用肝素时应作试管法凝血工夫测定,使凝血工夫节制在一般二倍左右(15~30分钟)。用肝素后可输新鲜血液以增补被耗费的凝血因子。假如有继发纤溶症象,可试用6-氨基已酸,剂量为4~6g参加10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纤溶芳酸0.1~0.2g参加葡萄液内静滴或静推。

  (三)暴发型脑膜炎的医治抗菌素的使用同暴发型休克的医治。另外,应以加重脑水肿,避免脑疝和呼吸衰竭为重点。

  1.脱水剂的使用?以下药物应瓜代或重复使用:①20%甘露醇1~2g/kg/次。②25%山梨醇1~2g/kg/次。③50%葡萄40~60ml/次。④30%尿素0.5~1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4~6小时静脉疾速滴注或静推一次,至血压恢复正常,两侧瞳孔巨细相称,呼吸颠簸。用脱水剂后恰当补液,使患者保持轻度脱水形态。肾上腺皮质激素亦可同时使用,以加重毒血症,下降颅内压。

  2.亚蛰伏疗法重要用于高热,频仍惊厥及有分明脑水肿者,以下降脑含水量和耗氧量,维护中枢神经零碎。氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg,肌注或静推,恬静后置冰袋于枕后,颈部、腋下或腹股沟,使体温下落至36℃左右。当前每4~6小时再肌注一次,共3~4次。

  3.呼吸衰竭的处置应以防备脑水肿为主。如已发作呼吸衰竭,除脱水外则应赐与洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱,0.02~0.04mg/kg/次,每20~30分钟静注一次,可改良脑轮回,有高兴呼吸和平静感化。需要时作气管插管,吸出痰液和分泌物,辅以野生辅佐呼吸,直至患者规复主动呼吸。

  防备

  (一)晚期发明病人就地持续呼吸道断绝和医治,做好疫情报告任务。病人须断绝至症状消逝后3日,但很多于病发后7日。增强对疫情单元和地域的疫情看管,接手者医学观察7日;对上感、鼻咽炎、皮肤粘膜呈现瘀点的疑病似病人均应赐与充足的磺胺嘧啶医治,疗程5天。

  (二)菌苗防备 我国遍及采取A群夹膜多糖菌苗预防接种,保护率达90%以上,反作用少。盛行前皮下注射1次,剂量为25~50mμg,接种后5~7天呈现抗体,二周后到达顶峰。外洋制备A群,C群或A~C群双价高分子量多糖菌苗,一次皮下注射50μg后可取得杀菌抗体,使发病率增加90%。但B群菌苗迄今还没有研制成功。

  (三)药物防备国际仍接纳磺胺药作防备。关于某些有本病盛行的机构集团或与患者密切接触者,成人逐日2g,儿童75~100mg/kg/日,分2次,与等量碳酸氢钠同服,共3日。有人主意在耐磺胺药地域口服利福平,成人0.6g/日,儿童10mg/kg/日,连服2天。利福平防备感化好,但易发生耐药性。也有主意利福平与二甲胺四环素适用,可以使带菌率降至零。其次可用2~3%黄连素、0.3%呋喃西林液,1:3000杜米芬,0.25%氯霉素液滴鼻或喷喉。逐日2次,连3日。亦有人主意对A群流脑密切接触者,可采取头孢噻肟三嗪一次肌打针。办法轻便,结果优于利福平。

  (四)盛行时期做好卫生宣扬任务搞好团体及环境卫生,增加大型鸠合和大的个人运动,居室开窗透风,团体应勤晒衣服,多晒太阳防止到拥堵公开场合。

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